Formulario de exención de UTD e historial médico

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Si es otra clase, tenga en cuenta aquí.

Instructor UTD*

Correo electrónico del instructor de UTD

Centro de buceo UTD

Correo electrónico de UTD DIve Center

Si es otro centro de buceo, tenga en cuenta

¿Eres un buzo certificado?*

Sí
No
Si, pero inactivo

En caso afirmativo, ¿qué agencia?

En caso afirmativo, ¿qué nivel?

En caso afirmativo, ¿aproximadamente cuántas inmersiones?

Cuéntanos un poco sobre tus antecedentes de buceo y por qué estás tomando este curso.

¿Cómo se enteró de UTD?

SECCION DE HISTORIA MEDICA. Entiendo que si respondo "sí" a cualquiera de las siguientes preguntas, necesitaré la autorización de un médico para bucear. Esto incluye su piscina o sesiones de aguas confinadas.*

Entiendo

Fecha de nacimiento*

Problemas de salud del comportamiento*

Sí
No

Claustrofobia*

Sí
No

Control de Diabetes*

Sí
No

Epilepsia*

Sí
No

Agorafobia*

Sí
No

Migrañas*

Sí
No

Problemas de oído y audición*

Sí
No

Problemas para igualar la presión del oído*

Sí
No

Los problemas del sino*

Sí
No

Fiebre del heno severa*

Sí
No

Problemas del corazón*

Sí
No

Presión Arterial Alta*

Sí
No

Cirugía de corazón*

Sí
No

Asma*

Sí
No

Bronquitis*

Sí
No

Tuberculosis*

Sí
No

Problemas respiratorios*

Sí
No

Problemas de espalda*

Sí
No

Cirugía de espalda o columna vertebral*

Sí
No

Hernia*

Sí
No

Cirugía reciente*

Sí
No

Embarazo o embarazo sospechoso*

Sí
No

Enfermedad de movimiento severo*

Sí
No

Herida grave*

Sí
No

Hepatitis*

Sí
No

VIH positivo*

Sí
No

Alergias a Drogas*

Sí
No

Úlceras*

Sí
No

Tomar medicamentos recetados que no sean anticonceptivos*

Sí
No

En caso afirmativo a la medicación, indique:

Mayores de 45 años y antecedentes familiares de enfermedad cardíaca*

Sí
No

Más de 45 y fuma tabaco*

Sí
No

Notas o comentarios

Exención general de responsabilidad de UTD y pacto de no demandar por entornos recreativos, técnicos y aéreos Buceo SCUBA, Zuba Diving y Snorkeling.

En consideración a permitirme participar en el buceo SCUBA o cualquier otra actividad en el agua, incluida la preparación para ingresar al agua, en el agua y actividades posteriores al agua:

1. POR LA PRESENTE, reconozco que EL BUCEO ES UNA ACTIVIDAD POTENCIALMENTE PELIGROSA e implica el riesgo de lesiones graves y / o muerte y / o daños a la propiedad. Además, reconozco que bucear con aire comprimido implica ciertos riesgos y lesiones que pueden ocurrir y que requieren tratamiento en una cámara de recompresión u otra instalación que pueda requerir una gran distancia de viaje. Entiendo que las actividades en las que estoy participando pueden llevarse a cabo en un sitio remoto, ya sea por tiempo o distancia o ambos, desde una cámara de recompresión o instalaciones médicas. Estoy de acuerdo con el párrafo anterior.*

2. POR LA PRESENTE AUTORIZO, RENUNCIO Y DESPIDO al líder de buceo mencionado anteriormente, UTD Scuba Diving, LLC (también conocido como Unified Team Diving, también conocido como Public Safety Team Diving), y a cualquiera de sus propietarios, oficiales, instructores, agentes o empleados (los ) DE TODA RESPONSABILIDAD HACIA MÍ MISMO, mis representantes personales, cesionarios, herederos y familiares más cercanos POR CUALQUIER PÉRDIDA O DAÑO, Y CUALQUIER RECLAMO O DEMANDA POR ELLO A CUENTA DE DAÑO A MI PERSONA O PROPIEDAD O QUE RESULTE EN MI MUERTE, AHORA Y PARA SIEMPRE, SURGIENDO O RELACIONADO CON MI PARTICIPACIÓN EN EL BUCEO O CUALQUIER ACTIVIDAD RELACIONADA, YA SEA CAUSADO POR LA NEGLIGENCIA DE LOS LIBERADOS O DE OTRA MANERA. Estoy de acuerdo con el párrafo anterior.*

3. POR LA PRESENTE ASUMO LA RESPONSABILIDAD TOTAL POR CUALQUIER RIESGO DE LESIONES CORPORALES, MUERTE O DAÑO A LA PROPIEDAD, ahora y para siempre, que surja de O ESTÉ RELACIONADO CON MI PARTICIPACIÓN EN EL BUCEO O CUALQUIER ACTIVIDAD RELACIONADA, ya sea previsto o imprevisto y causado por la negligencia de los Liberados o de otra manera. Estoy de acuerdo con el párrafo anterior.*

4. POR LA PRESENTE Acepto INDEMNIZAR, SALVAR y MANTENER INOFENSIVOS a los Liberados de cualquier pérdida, responsabilidad, daño o costo que cualquiera de ellos pueda incurrir, ahora y para siempre, que surja de O ESTÉ RELACIONADO CON MI PARTICIPACIÓN EN EL BUCEO O CUALQUIER ACTIVIDAD RELACIONADA, ya sea causado por la negligencia de los Liberados o de otra manera. Estoy de acuerdo con el párrafo anterior.*

5. POR LA PRESENTE, reconozco que LAS LESIONES RECIBIDAS PUEDEN SER COMPUESTAS O AUMENTADAS POR OPERACIONES DE RESCATE O PROCEDIMIENTOS NEGLIGENTES DE LOS LIBERADOS y acepto que este acuerdo y liberación se extiende a todos los actos de negligencia de los Liberados, INCLUYENDO OPERACIONES DE RESCATE NEGLIGENTES. Estoy de acuerdo con el párrafo anterior.*

6. POR LA PRESENTE Acepto NO DEMANDAR o hacer valer cualquier reclamo contra cualquiera de los Liberados por cualquier lesión o daño en el que pueda incurrir como resultado de mi participación en el buceo SCUBA o cualquier actividad relacionada. Entiendo que si, a pesar de mi acuerdo de no demandar, presento una acción contra los Liberados por cualquier reclamo liberado de conformidad con este acuerdo, la parte que prevalezca en dicha acción tendrá derecho a recuperar los honorarios y costos razonables de los abogados. Estoy de acuerdo con el párrafo anterior.*

7. POR LA PRESENTE RECONOZCO que la Exención incluida en este acuerdo tiene la intención de ser tan amplia e inclusiva como lo permitan las leyes de la provincia o el estado en el que se llevan a cabo las actividades y que si alguna parte de este acuerdo y exención se considera inválida, el saldo continuará en plena vigencia y efecto legal. Estoy de acuerdo con el párrafo anterior.*

8. POR LA PRESENTE RECONOZCO que he leído este acuerdo, entiendo completamente sus términos, entiendo que he renunciado a derechos sustanciales al firmarlo, soy consciente de sus consecuencias legales y lo he firmado libre y voluntariamente sin ningún incentivo, seguridad o garantía. hecho a mí y tengo la intención de que mi firma sea una liberación completa e incondicional de toda responsabilidad en la mayor medida permitida por la ley. Entiendo que este acuerdo representa el acuerdo completo entre las partes con respecto al tema del mismo y reemplaza cualquier acuerdo anterior o contemporáneo. Entiendo que este acuerdo no puede ser modificado oralmente y no confío en declaraciones hechas por nadie más que aquellos establecidos en este acuerdo. Estoy de acuerdo con el párrafo anterior.*

Entiendo que este acuerdo representa el acuerdo completo entre las partes con respecto al tema del presente y reemplaza cualquier acuerdo anterior o contemporáneo. Entiendo que este acuerdo no puede modificarse oralmente y no estoy confiando en las declaraciones hechas por nadie más que las establecidas en este acuerdo. Estoy de acuerdo con el párrafo anterior.*

A TRAVÉS DE MI PRESENTACIÓN DIGITAL VOLUNTARIA, ACEPTO QUE HE LEÍDO Y COMPRENDIDO TOTALMENTE ESTE DOCUMENTO EN SU TOTALIDAD. ENTIENDO QUE ESTE ES UN CONTRATO LEGALMENTE VINCULANTE A QUE NO SE DEMANDA Y ACEPTO SU RESPETO

Consentimiento*

He leído y acepto la Política de privacidad de UTD como se vincula desde el sitio web de UTD Scuba Diving.

Firme y acepte digitalmente imprimiendo el nombre a continuación.*

Después de imprimir, firme y feche el formulario impreso a continuación.

Consentimiento*

Al enviar digitalmente este documento, acepto sus términos y condiciones y declaro que tengo más de 18 años.

SI EL PARTICIPANTE ES MENOR DE 18 AÑOS:

Si el participante es menor de 18 años, el padre o tutor debe IMPRIMIR Y FIRMAR este acuerdo y aceptar estar legalmente obligado por él y, además, ser legalmente responsable del participante menor, incluida la responsabilidad de todos los daños, lesiones o muerte puede ocurrir como resultado de la participación del menor en actividades de buceo. El padre o tutor por la presente acepta ser totalmente responsable ante las "Partes eximidas" por cualquier daño, lesión o muerte causada por el menor, incluidas las acciones entabladas por el menor, por cualquier daño.

Firma del padre o tutor

___________________________________________________________ Firma del padre o tutor ___________________________________________________________ Fecha

Formulario de exención de UTD e historial médico

Registro de UTD, formulario de historial médico y exención

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A TRAVÉS DE MI PRESENTACIÓN DIGITAL VOLUNTARIA, ACEPTO QUE HE LEÍDO Y COMPRENDIDO TOTALMENTE ESTE DOCUMENTO EN SU TOTALIDAD. ENTIENDO QUE ESTE ES UN CONTRATO LEGALMENTE VINCULANTE A QUE NO SE DEMANDA Y ACEPTO SU RESPETO

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